第一條 為加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，推進醫(yī)療保障 領域的信用體系建設，促進醫(yī)療保障領域的誠信自律，構(gòu)建良 好的誠信環(huán)境，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國 務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意 見》（國辦發(fā)〔2023〕17 號）及內(nèi)蒙古自治區(qū)信用管理等相關 法律法規(guī)和政策要求，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于內(nèi)蒙古自治區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保障基金 使用的信用管理，包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī) 療救助基金、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、居民 大病保險資金等醫(yī)療保障基金的使用。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用管理是指醫(yī)療 保障部門依據(jù)相關法律法規(guī)，運用醫(yī)療保障領域信用信息，對 信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定其醫(yī)療保障基金 使用信用等級，實施信用監(jiān)管、信用獎懲， 以規(guī)范信用主體使 用醫(yī)療保障基金行為的管理活動。
第四條 醫(yī)療保障基金使用信用管理以鑄牢中華民族共同 體意識為工作主線，堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金使用 合法合規(guī)、公平公正；堅持政府主導、社會共治、自我約束； 堅持預防與查處、激勵與處罰相結(jié)合。
第五條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用主體分為機構(gòu) 類和個人類。
（一）機構(gòu)類信用主體醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī) 藥機構(gòu)）。
（二）個人類信用主體醫(yī)療保障參保人員。
第六條 本辦法適用于上述信用主體全生命周期。即醫(yī)療保 障基金使用環(huán)節(jié)中的信用信息歸集、信用評價、信用監(jiān)控與預 警、信用信息披露、信用分級分類管理、信用結(jié)果管理應用、 信用信息共享與權益保障、信用修復等。
第七條 自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責全區(qū)醫(yī)療保障基金 使用信用體系建設及管理，建立自治區(qū)級醫(yī)療保障基金信用管 理制度，建設自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺，對信用主體 信用信息的采集、評價、共享、公開、應用、修復等進行監(jiān)督 管理，指導盟市醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障基金使用信用 體系建設工作，并向國家醫(yī)療保障信用評價管理平臺推送各主 體信用信息。
盟市醫(yī)療保障行政部門在職責范圍內(nèi)負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī) 療保障基金使用信用體系建設及管理工作，組織實施行政區(qū)域 內(nèi)醫(yī)療保障領域信用主體信用信息的采集、公開、評價、應用、 修復等工作，指導旗縣（區(qū)） 醫(yī)療保障部門應用自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺開展醫(yī)療保障基金使用信用信息采集、應 用、異議申請受理等日常管理工作。
第八條 鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落 實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行 業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范 執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，履 行行業(yè)自律公約， 自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。
第二章? 信用檔案
第九條 自治區(qū)醫(yī)療保障部門針對信用主體分類建立醫(yī)療 保障基金使用信用檔案。盟市、旗縣（區(qū)） 醫(yī)療保障部門負責 轄區(qū)內(nèi)信用主體信用檔案審核、更新。
第十條 醫(yī)療保障部門應當以自然人的公民身份證號碼和 法人、非法人組織的統(tǒng)一社會信用代碼為標識開展醫(yī)療保障領 域信用信息歸集并建立信用主體信用檔案。
信用檔案內(nèi)容包含：基本信息、信用承諾及其履行情況信 息、良好行為信息、不良行為信息、評價信息、信用申訴信息、 信用修復信息等。信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。
第三章? 信用承諾
第十一條 信用承諾是指信用主體以規(guī)范形式對社會作出 自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監(jiān)督。
第十二條 承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)保基金、自覺接受 社會監(jiān)督、若違背承諾則自愿承擔定點服務協(xié)議約定的違約責 任并接受相應行政處罰、自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。
信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真 實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事 后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第十三條 鼓勵各機構(gòu)類信用主體建立醫(yī)療保障信用管理 制度，組織相關人員簽署信用承諾書，開展信用教育和誠信創(chuàng) 建活動，培育信用文化。
第四章? 信用信息歸集
第十四條 信用信息歸集是指醫(yī)療保障部門對信用主體的 信用信息進行記錄、采集、管理等活動。信用信息通過以下途 徑采集：
（一）信用主體根據(jù)信用體系管理要求主動提供；
（二） 醫(yī)療保障部門從醫(yī)保信息平臺提取相關數(shù)據(jù)；
（三） 醫(yī)療保障部門通過日常監(jiān)督檢查、各類執(zhí)法檢查、 督查工作，以及群眾舉報、投訴等調(diào)查渠道獲取；
（四） 醫(yī)療保障部門與公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用 信息公示系統(tǒng)等實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享采集；
（五） 其他符合法律法規(guī)及相關規(guī)定的采集途徑。
第十五條 本辦法所稱信用信息是指醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管過程中所涉及的信用信息，可用于識別、分析、判斷信用主體 信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執(zhí)行醫(yī)保政策、履 行醫(yī)保協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的信息。
第十六條 自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門組織制定全區(qū)醫(yī)療保 障信用信息采集目錄清單并定期更新，明確各類信用主體信用 信息采集范圍、采集標準及采集方式，并對盟市、旗縣（區(qū)） 醫(yī)療保障行政部門在各主體信用信息歸集過程中進行監(jiān)督指 導。
第五章? 信用評價
第十七條 醫(yī)療保障部門定期對信用主體開展評價工作。以 一個自然年度為一個信用評價周期。
第十八條 在一個評價周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與 當年度信用評價：
（一）醫(yī)保服務協(xié)議管理不滿 6 個月的；
（二） 已解除醫(yī)保服務協(xié)議的；
（三）暫停或吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他不應參加評定的情形。
第十九條 信用主體依照信用評價指標體系，通過評價指標 模型和算法進行分級分類評價，采用百分制， 醫(yī)保信用等級從 高到低分為 A（優(yōu)）、B（良好）、C（較差）、D（差）四級。
第二十條 自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責制定信用評價實施細則及指標體系。
第六章? 信用監(jiān)控與預警
第二十一條 自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門通過自治區(qū)醫(yī)療保 障信用評價管理平臺對信用主體進行常態(tài)化信用監(jiān)控。各級醫(yī) 療保障行政部門，根據(jù)風險預警情況實施重點或一般監(jiān)控。由 醫(yī)療保障信用評價管理平臺預警信用風險。
第二十二條 當信用主體出現(xiàn)法律法規(guī)或者醫(yī)療保障行政 部門認定的騙取醫(yī)療保障基金支出、造成醫(yī)療保障基金損失等 嚴重失信行為時，應及時記錄并降低其信用等級。
第七章? 信用信息披露與權益保障
第二十三條 信用信息通過公開公示、政務共享、授權查詢 等方式披露。信用信息的披露范圍和披露期限應嚴格按照國家、 自治區(qū)信用信息管理相關規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 各級醫(yī)療保障部門按照有關法律法規(guī)、規(guī)章和 協(xié)議規(guī)定使用信用信息，提升醫(yī)療保障基金信用管理的效率， 不得濫用信用信息或泄露非披露信用信息。
第二十五條 以下信息不得向社會披露：
（一）涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私；
（二）來源于其他行政機關、司法機關和仲裁機構(gòu)，且還 未對社會披露的信息；
（三）其他法律、行政法規(guī)禁止披露的內(nèi)容。
第二十六條 各級醫(yī)療保障部門根據(jù)履行法定職責的需要， 可以登錄醫(yī)療保障信用評價管理平臺，查詢和使用信用信息。
第二十七條 各級醫(yī)療保障部門對各信用主體的信用信息 采取安全保密措施，保障信用信息的歸集、評價、應用、監(jiān)控、 披露和修復全過程的安全，保障信用主體的合法權益。
第二十八條 各級醫(yī)療保障部門將信用評價、信用承諾等信 息按照國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)有關規(guī)定與各行政區(qū)域社會信用信 息平臺共享。
第八章? 信用評價結(jié)果管理應用
第二十九條 醫(yī)療保障部門應將信用等級評價結(jié)果應用于 信用主體的監(jiān)管稽核管理、定點協(xié)議管理等方面，并延伸至機 構(gòu)法定代表人或者主要負責人，進行失信信息全社會共享，實 施失信聯(lián)合懲戒。
第三十條 建立醫(yī)療保障守信激勵機制。對守信機構(gòu)在醫(yī)保 年度考核、醫(yī)保新政策試點等方面給予傾斜；加大對守信主體 的宣傳和支持力度，并通過內(nèi)蒙古自治區(qū)及盟市醫(yī)療保障局官 方網(wǎng)站廣泛宣傳， 營造守信光榮的輿論氛圍。
第三十一條 加強對失信主體的懲戒，對不同信用主體實施 不同的懲戒方式，對拒不履行信用管理懲戒措施的信用主體， 實行降級處理。對失信機構(gòu)加大日常檢查、專項檢查力度等懲戒措施。對失信個人暫停醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等懲戒措施。
第三十二條 對于欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個 人，依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領域失信聯(lián)合懲戒對象名單，按照 內(nèi)蒙古自治區(qū)失信懲戒措施清單，實施行政性、行業(yè)性等懲戒 措施；通過內(nèi)蒙古自治區(qū)及盟市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站曝光失信 典型，積極營造“ 守信光榮、失信可恥 ”的輿論氛圍，加大失 信成本。
第三十三條 對因欺詐騙取醫(yī)療保障基金涉嫌觸犯刑法的 機構(gòu)或個人，由醫(yī)療保障部門依法移送司法部門追究刑事責任。
第三十四條 自治區(qū)醫(yī)療保障部門按照國家有關規(guī)定，與自 治區(qū)發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局等相關部門共同推 進，開展信用聯(lián)動管理。
第九章? 異議處理
第三十五條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。
（一）認為信用信息歸集、采集、保存或者提供存在錯誤、 遺漏等情形的；
（二）認為侵犯其商業(yè)秘密、個人隱私和其他個人信息等 合法權益的；
（三）認為失信信息超過公示期限仍未刪除的；
（四）其他法定應當變更信用信息的情形的。
第三十六條 信用主體對信用評價結(jié)果有異議的，應當在信用評價結(jié)果公布后 7 個工作日內(nèi)向信用評價結(jié)果出具的醫(yī)療保 障部門提出書面申請，說明理由并提供相關證明材料，逾期未 提出異議的視為無異議。
第三十七條 醫(yī)療保障部門在收到書面材料之日起 15 個工 作日內(nèi)完成處理，書面告知信用主體，并根據(jù)處理結(jié)果及時調(diào) 整信用評價結(jié)果應用措施。
第十章? 信用修復
第三十八條 信用主體主動糾正失信行為、消除不良影響 的，可向作出信用評價或歸集信用信息的醫(yī)療保障部門申請信 用修復。 由醫(yī)療保障部門按照有關程序規(guī)定辦理，并根據(jù)失信 信息類型，參照行業(yè)主管部門信用修復相關政策規(guī)定予以修復。
第三十九條 失信的信用主體在失信信息有效期限內(nèi)同時 符合下列條件的，且經(jīng)醫(yī)療保障部門認可其修復行為的， 醫(yī)療 保障部門可按照相關程序?qū)嵤┬庞眯迯停?/span>
（一）按照法律法規(guī)、規(guī)章制度履行法定責任或者約定義 務，且失信行為的不良社會影響已基本消除；
（二）失信行為已整改到位且在披露后 6 個月內(nèi)未發(fā)生同 類失信行為的；
（三）失信的信用主體在披露期間無新增不良信用記錄；
（四）法律法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四十條 醫(yī)療保障部門自受理信用修復申請后 15 個工作日內(nèi)根據(jù)相關法律規(guī)范進行審查，并將結(jié)果告知信用主體。符 合信用修復條件的進行修復，不符合條件的告知信用主體不予 修復的理由。信用主體向醫(yī)療保障部門 申請信用修復，需提交 以下材料：
（一）信用修復申請書；
（二） 整改情況說明或關于失信行為的解釋說明；
（三） 與情況說明內(nèi)容相印證的材料；
（四） 作出對說明材料信息內(nèi)容真實性負責的信用修復承 諾書。
第四十一條 醫(yī)療保障部門在一個評價周期內(nèi)完成主體信用 修復后，應及時調(diào)整該主體信用檔案記錄，但不調(diào)整該周期內(nèi)信 用評價結(jié)果，在下一個評價周期按照修復后的信用檔案記錄進行 評價。
第四十二條 信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原 則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等 弄虛作假行為，由醫(yī)療保障部門記入信用記錄，3 年內(nèi)取消其申 請信用修復的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十一章? 監(jiān)督管理
第四十三條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員， 應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、 檢查、處理、反饋等工作流程和機制。
第四十四條 對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違 法方式，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規(guī)定 給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關追究刑 事責任。
第十二章? 附則
第四十五條 藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在醫(yī)藥價格和 招標采購活動中的信用評價，按照國家醫(yī)療保障局有關醫(yī)藥價 格和招標采購信用評價制度實施。 
